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Umgang mit multiresistenten Erregern ausserhalb des Krankenhauses

Der Übertragungsweg von multiresistenten Erregern (MRE) wie MRSA, VRE, ESBL und MRGN findet hauptsächlich über die Hände statt. In Krankenhäusern steigt die Gefahr, dass es zu einer Übertragung bzw. nachfolgenden Infektion kommt. Patienten sind aufgrund ihrer Krankheiten geschwächt, und medizinische Maßnahmen wie Operationen etc. unterbrechen die schützende Hautbarriere.

Daher werden Patienten zu Hause und im Krankenhaus unterschiedlich behandelt. Patienten mit 4MRGN oder MRSA werden in der Regel in allen Bereichen isoliert und dürfen das Zimmer nicht verlassen. Patienten mit 3MRGN werden nur in besonderen Bereichen isoliert, in denen es durch die Art der Behandlung besonders leicht zu Infektionen kommen kann (z. B. Intensiv- oder Tumorstationen). Besucher und das Pflegepersonal müssen besondere hygienische Maßnahmen ergreifen.

Zuhause ist eine Isolation nicht notwendig. Hier gibt es normalerweise keine scher kranken, immungeschwächten Patienten, die infiziert werden können. Auch für Kinder sind solche Keime in der Regel ungefährlich. Eine Übertragung funktioniert über direkten Hautkontakt, also ist eine regelmässige und gründliche Händedesinfektion richtig und notwendig.

 

Für Sie persönlich

  • Führen Sie ein normales Leben, und informieren Sie Ihren Arzt, dass bei Ihnen multiresistente Bakterien gefunden wurden.  
  • Sport, Besuch von Kindergarten, Schule oder Schwimmbad sind möglich.
  • Befindet sich der Keim in offenen Wunden, sollen diese sauber verbunden sein und auf einen Schwimmbadbesuch verzichtet werden.
  • Meiden Sie körperliche Kontakte zu Personen mit offenen Wunden, abgeschwächter Immunabwehr, liegenden Kathetern und Tumorerkrankungen. Bitte achten Sie hier besonders sorgfältig auf eine hygienische Händedesinfektion.

MRGN

Die Bezeichnung MRGN der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention steht für multiresistente Gram-negative Stäbchen-Bakterien, und beschreibt das Resistenzmuster der Bakterien (grösstenteils Enterobakterien): Sind die Bakterien gegen drei Antibiotika-Hauptgruppen resistent, werden sie als 3MRGN, bei Resistenz gegen vier Antibiotika-Klassen als 4MRGN bezeichnet.

Sowohl für ESBL- als für MRGN-Bakterien gilt: Gefährlich wird es erst, wenn die Bakterien in die Blutbahn oder in andere Körperregionen eindringen und krank machen. Diese Gefahr besteht vor allem im Krankenhaus. Durch die Resistenzen sich die verursachten Erkrankungen schwieriger zu behandeln.

Die hier beschriebenen Bakterien sind keine obligaten Infektionserreger, d.h. sie können auch lediglich als Besiedelung vorkommen. Ihre Übertragung erfolgt überwiegend über Hände im Sinne einer Schmier- und Kontaktinfektion. Stäbchen-Bakterien werden etwas seltener auf andere Personen zu übertragen als beispielsweise MRSA oder VRE. Wichtigste Gegenmaßnahmen sind gute Hygiene und insbesondere Händehygiene.

Eine bloße Besiedelung des Darms oder der Haut mit diesen Bakterien ist für gesunde Menschen und Kontaktpersonen nicht gefährlich. Eine „Darmsanierung" ist nicht möglich und nicht sinnvoll.

ESBL

ESBL steht für erweitertes Spektrum an beta-Laktamasen (extended spectrum lactamases). Diese Bezeichnung ist aus dem englischen Sprachraum übernommen und beschreibt ein bestimmtes Resistenzmuster bei Enterobakterien.

Enterobakterien und viele andere Gram-negative Stäbchen-Bakterien kommen natürlicherweise im Verdauungstrakt vor. Dort sind sie nicht nur harmlose „Mitesser", sondern helfen auch bei der Erschliessung von Nährstoffen im Darm.

Eine bloße Besiedelung des Darms oder der Haut mit diesen Bakterien ist für gesunde Menschen und Kontaktpersonen nicht gefährlich. Eine „Darmsanierung" ist nicht möglich und nicht sinnvoll.

VRE

VRE steht für Vancomycin-resistente Enterokokken. Im Verdauungstrakt des Menschen befinden sich zahlreiche unterschiedliche Bakterien, unter anderem auch Enterokokken. Sie sind normale Besiedler von Haut, Schleimhäuten und dem Darm. Gelegentlich können sie Ursache einer Infektion sein, die dann mit Antibiotika behandelt werden muss.

Vancomycin-resistente Enterokokken sind gegen das Reserve-Antibiotikum Vancomycin nicht mehr empfindlich.

Hohe Konzentrationen an VRE-Bakterien können im Stuhl und zum Teil im Urin, manchmal auch in offenen Wunden vorhanden sein. Von dort werden sie im Wesentlichen über die Hände auf andere Menschen übertragen. Eine Übertragung ist auch möglich, wenn besiedelte Wunden nicht abgedeckt sind oder die Regeln der Basishygiene nicht ausreichend beachtet werden.

VRE-Bakterien sind für gesunde Personen ungefährlich. Gefährlich wird es, wenn VRE-Bakterien in die Blutbahn oder in andere Körperregionen eindringen und krank machen. Diese Gefahr besteht vor allem im Krankenhaus. Durch VRE-Bakterien verursachte Erkrankungen sind schwierig zu behandeln, da viele Antibiotika nicht mehr wirken.

Eine bloße Besiedelung des Darms oder der Haut mit diesen Bakterien ist für gesunde Menschen und Kontaktpersonen nicht gefährlich. Eine „Darmsanierung" ist nicht möglich und nicht sinnvoll.

MRSA

MRSA steht für Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus. Dies ist ein Bakterium, das in seiner normalen Form bei vielen Menschen ein normaler Bewohner der Haut sowie der Schleimhäute ist. Die Träger dieses Keims sind auch nicht beeinträchtigt, solange es nicht zu einer Infektion, beispielsweise durch eine Eintrittswunde, kommt. Tritt eine solche Infektion auf, kann sie meist gut durch Antibiotika behandelt werden.

Auch das MRSA-Bakterium siedelt auf der Haut und verursacht allein durch sein Vorhandensein noch keine Krankheit. Es unterscheidet sich jedoch vom gewöhnlichen Staphylococcus aureus dadurch, dass es gegen eine Vielzahl der gebräuchlichen Antibiotika resistent geworden ist. Daher sind Infektionen, die durch MRSA verursacht werden, viel schwerer zu behandeln. Das Risiko krank zu werden, ist aber nicht größer.

MRSA ist eine antibiotikaresistente Form des Bakteriums Staphylococcus aureus.

Auf der Haut ist MRSA harmlos (Besiedelung), unter der Haut verursacht er schwierig zu behandelnde Infektionen.

Man kann den Keim mit etwas Mühe wieder loswerden. Weiterführende Informationen zu einer Samierungsbehalndlung finden sie HIER.

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Häufig gestellte Fragen zu MRSA

Die im Nachfolgenden aufgeführten häufig gestellten Fragen (FAQ=frequently asked question) stellen ein Informationsangebot des MRSAar-Netzwerks dar. Sie wurden zur Verfügung gestellt vom Euregio MRSA-net Twente/Münsterland. Sollten Sie dennoch weitere Fragen haben können Sie uns auch unter folgender Hotline erreichen

0049 173 6757233 oder per E-mail an info@mrsaar.net

 

Fragen

  1. Was bedeutet MRSA? Antwort
  2. Was ist der Unterschied zwischen Infektion und Besiedlung (Kolonisation)? Antwort
  3. Wie bekommt man MRSA und wie häufig gibt es in Deutschland MRSA? Antwort
  4. Gibt es Risikofaktoren, um Träger von MRSA zu werden? Antwort
  5. Warum muss bei Vorliegen von Risikofaktoren vor oder bei Aufnahme in die Klinik eine Untersuchung auf das Vorliegen einer MRSA-Trägerschaft durchgeführt werden (Screeninguntersuchung)? Antwort
  6. Wie wird eine Untersuchung auf MRSA durchgeführt? Antwort
  7. Sind die neuen molekularen Schnelltests besser als die klassischen Kulturnachweise? Antwort
  8. Was kostet eine Untersuchung auf MRSA? Antwort
  9. Ein mikrobiologisches Screening kostet Geld, sind diese Kosten effektiv? Antwort
  10. Welche Maßnahmen müssen bei einem Patienten mit (dem Verdacht auf) MRSA im Krankenhaus durchgeführt werden? Antwort
  11. Wie lässt sich MRSA nachweisen? Antwort
  12. Kann MRSA sich ausbreiten? Antwort
  13. Was bedeutet “MRSA-Kontaktpatient”? Antwort
  14. Wie werden MRSA übertragen und wie kann das vermieden werden? Antwort
  15. Kann man MRSA behandeln? Antwort
  16. Was bedeutet Sanierung? Antwort
  17. Wie lange kann sich MRSA auf der (Schleim-) Haut des Menschen halten? Antwort
  18. Wie lange muss ein MRSA-Träger im Krankenhaus in einem Einzelzimmer mit zusätzlichen Hygienemaßnahmen gepflegt werden? Antwort
  19. Müssen bei Entlassung eines MRSA-Patienten besondere Schutzmaßnahmen beachtet werden? Antwort
  20. Ist es gefährlich, in demselben Raum mit einem MRSA-Patienten zu sein? Antwort
  21. Warum müssen MRSA Patienten nur im Krankenhaus im Einzelzimmer isoliert werden, nach ihrer Entlassung jedoch weder zu Hause, noch im Altenheim oder in der Arztpraxis? Antwort
  22. Kann mein Kind MRSA bekommen, wenn es sich in der Nähe eines MRSA-Trägers befindet? Antwort
  23. Ich habe MRSA und werde bald entlassen. Was muss ich tun, um meine Familie vor MRSA zu schützen? Antwort
  24. Warum werden in deutschen Krankenhäusern mehr als die Hälfte der MRSA bei Aufnahme der Patienten nachgewiesen? Antwort
  25. Welche sind die Hauptstrategien gegen die Ausbreitung von MRSA? Antwort
  26. Was ist mit MRSA-Kreislauf gemeint? Antwort
  27. Warum muss man bei der Sanierung von MRSA-Patienten einen langen Atem haben? Antwort
  28. Was bedeutet „community acquired“ CA-MRSA? Antwort
  29. Können MRSA-Träger im Krankenhaus gemeinsam in einem Zimmer untergebracht werden? Gilt dies auch für Patienten mit unterschiedlichen MRSA-Genotypen? Antwort
  30. Können MRSA-Träger im Krankenhaus gemeinsam in einem Zimmer untergebracht werden, wenn einer von ihnen bereits (an)saniert wird? Antwort
  31. Wie sieht die Sanierung eines MRSA-Trägers aus? Antwort
  32. Welche Bedeutung hat das Eingangsscreening von MRSA-Risikopatienten für das Personal im Krankenhaus? Antwort
  33. Wann muss Personal auf MRSA hin untersucht werden? Antwort
  34. Warum kommt es zur Wiederbesiedlung bei sanierten Patienten? Antwort
  35. Warum sind MRSA in den Niederlanden so viel seltener als in Deutschland? Antwort
  36. Was unterscheidet die niederländische „search and destroy“ Strategie von den deutschen MRSA Richtlinien? Antwort
  37. Wieso reicht ein einmaliger Kontrollabstrich nach einer Sanierung von Altenheimbewohner nicht aus, um zu sagen, dass jemand endgültig MRSA-frei ist? Antwort

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Antworten

1. Was bedeutet MRSA?

Staphylococcus aureus sind Bakterien, die natürlicherweise auf der Schleimhaut des Nasenvorhofs und seltener auch auf der Haut von jedem dritten, z. T. jedem zweiten Menschen leben. Normalerweise verursachen diese Bakterien keine Infektionen. Bei Verletzung der Haut oder auch durch medizinische Maßnahmen wie z.B. eine Operation kann S. aureus Wundinfektionen verursachen. Solche Infektionen können blande ablaufen (Abszess, Eiterbildung etc.), bei geschwächtem Immunsystem kann es aber auch zu schweren Infektionen wie einer Blutvergiftung und Lungenentzündung kommen. Im Fall einer Infektion helfen Antibiotika die, Bakterien zu eliminieren. Manche Staphylococcus aureus sind unempfindlich (resistent) gegenüber dem Antibiotikum „Methicillin“ und den meisten anderen Antibiotika geworden. Solche Methicillin resistenten Staphylococcus aureus, nennt man abgekürzt MRSA.

 

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2. Was ist der Unterschied zwischen Infektion und Besiedlung (Kolonisation)?

Besiedlung (Kolonisation) bedeutet, dass MRSA-Bakterien auf der (Schleim-) Haut des Menschen siedeln und vermehren, ohne dass eine Erkrankung verursacht wird. Solche Patienten nennt man auch MRSA-Träger. Infektion bedeutet, dass die MRSA über die (Schleim-)Haut in den Körper eindringen und den betroffenen Menschen zusätzlich krank machen. In beiden Fällen müssen dieselben Hygienemaßnahmen durchgeführt werden. Der Unterschied besteht darin, dass Patienten mit Besiedlung vorbeugend saniert werden können, d.h. durch Waschungen und Nasensalbe wird versucht, den MRSA von der Haut zu bekommen, bevor er eine Infektion auslösen kann. Patienten mit einer Infektion erhalten zusätzlich eine Antibiotikatherapie in Tablettenform oder als Infusion. Patienten, die lediglich besiedelt sind, erhalten in der Regel keine Antibiotika (Tabletten oder Infusion).

 

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3. Wie bekommt man MRSA und wie häufig gibt es in Deutschland MRSA?

MRSA ist ein Hautkeim und man kann ihn jeden Tag von anderen Menschen auf die Haut übertragen bekommen. MRSA kann sich jedoch auf der (Schleim-)Haut und im Körper eines gesunden Menschen nicht ohne Weiteres einnisten und ausbreiten, da die gesunde Haut- und Schleimhaut(flora) des Menschen einen Schutz gegen MRSA darstellt (kolonisationsresistent). Besitzt man jedoch bestimmte Risikofaktoren, wie z.B. Wunden, Punktionen, Operation etc., häufiger Kontakt zu MRSA-Patienten oder nimmt häufig und lange Antibiotika ein, kann MRSA sich dauerhaft auf der Haut/Schleimhaut festsetzen und auch Infektionen verursachen. Die genannten Risikofaktoren finden sich regelmäßig bei Patienten in Krankenhäusern. Kommt es zu einer Infektion, dann passiert dies am häufigsten mit den Bakterien, die bereits auf der Haut des Menschen siedeln. Je häufiger MRSA auf der Haut vorkommt, desto häufiger wird MRSA Ursache für eine Infektion sein. Im Durchschnitt ist in deutschen Krankenhäusern MRSA für jede vierte Staphylococcus aureus Infektion verantwortlich.

 

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4. Gibt es Risikofaktoren, um Träger von MRSA zu werden?

Ja. MRSA kann sich dann besonders einfach auf der Haut und der Schleimhaut eines Menschen einnisten, wenn besondere Faktoren, so genannte Risikofaktoren für MRSA Besiedlung vorliegen.

Diese Faktoren sind vor allem:

  • Eine positive MRSA-Anamnese, d.h. einmal MRSA-Träger gewesen zu sein, auch wenn eine erfolgreiche Sanierung durchgeführt worden ist.
  • Kontakt zu einem MRSA-Träger
  • Krankenhausaufenthalt (>24 h) innerhalb der letzten 6 Monate bzw. (<3 Tage) innerhalb der letzten 12 Monate in einem deutschen Krankenhaus (Ausnahme: Krankenhaus ist bekanntermaßen MRSA-frei)
  • Aufenthalt in einem Alten-/Senioren-/Pflegeheim (>24 h) innerhalb der letzten 6 Monate (Ausnahme: Einrichtungen sind bekanntermaßen MRSA frei)
  • Antibiotische Therapie innerhalb der letzten 6 Monate
  • Chronische Pflegebedürftigkeit
  • Katheter (DK, SPDK, PEG etc.)
  • Dialysepflichtigkeit
  • Offene chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektionen oder Ulcera (“offenes Bein”)
  • Beruflicher direkter Kontakt zu Tieren der landwirtschaftlichen Tiermast (Schweinen)

Bei Vorliegen eines oder mehrerer Faktoren, ist in jedem Fall vor oder bei Krankenhausaufnahme eine Untersuchung auf Vorliegen einer MRSA-Trägerschaft durchzuführen.

 

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5. Warum muss bei Vorliegen von Risikofaktoren vor oder bei Aufnahme in die Klinik eine Untersuchung auf das Vorliegen einer MRSA-Trägerschaft durchgeführt werden (Screeninguntersuchung)?

Nicht alle Menschen tragen MRSA auf ihrer Haut/Schleimhaut und nicht alle, bei denen MRSA auf der Haut/Schleimhaut vorkommt, können MRSA auf andere übertragen. Das Wissen über die MRSA-Trägerschaft ist zunächst für den einzelnen Patienten selbst wichtig, der vor einer medizinischen Behandlung steht. Infektionen nach medizinischen Maßnahmen, wie nach z.B. Beatmung, Operation oder Immunsuppression sind häufig nicht zu vermeiden und erfolgen am häufigsten durch die Bakterien, die bereits auf dem Menschen selbst leben. Lebt auf dem Menschen bei Krankenhausaufnahme bereits MRSA, so kann eine spätere Infektion mit MRSA auftreten. Entscheidend für den Therapieerfolg ist die frühzeitige und die wirksame antibiotische Behandlung. Von der korrekten Wahl eines wirksamen Antibiotikums hängt also der Heilungserfolg ab. Der behandelnde Arzt muss aufgrund von Erfahrungswerten bei Auftreten einer Infektion Antibiotika einsetzen (so genannte kalkulierte Antibiotikatherapie). Keines der in solchen Situationen üblicherweise angewandten Antibiotika hat eine ausreichende Wirkung gegenüber MRSA. Wertvolle Zeit geht verloren.

Ein Abstrich bei Aufnahme hat daher dreifache Bedeutung

  1. Schutz des betroffenen MRSA-Trägers: Ist die Trägerschaft bekannt, kann vor Operation noch eine Sanierung versucht werden. Durch Sanierung können signifikant Infektionen verhindert werden (Perl TM et al 2002. N Engl J Med).
  2. Ein Abstrich ist ein Blick in die Zukunft: Weiß der Arzt, dass sein Patient MRSA-Träger ist, wird er diesen Erreger bei Auftreten einer Infektion in seine kalkulierte Antibiotikatherapie miteinbeziehen.
  3. Schutz anderer Patienten: MRSA Träger werden im Krankenhaus (!) besonders behandelt. Sie liegen in einem Einzelzimmer und durch Handschuhe und Schutzkittel wird die Übertragung von MRSA über Personal auf andere Mitpatienten verhindert. Das Personal trägt einen Mundschutz um sich – bei Vorliegen von unbekannten Risikofaktoren – nicht selbst auf Dauer mit MRSA zu besiedeln und dann MRSA auf andere Patienten zu streuen.

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6. Wie wird eine Untersuchung auf MRSA durchgeführt?

Um MRSA festzustellen, muss eine mikrobiologische Untersuchung in einem Labor erfolgen. Hierfür wird ein Abstrich mit einem Watte- oder Polyurethantupfer von der Haut/Schleimhaut (meist Nasenvorhof, Rachen, ggf. Wunden, seltener Achseln, Leiste) durchgeführt. Ein Labor bestimmt das Vorhandensein von MRSA durch einen Kulturnachweis. Werden keine MRSA nachgewiesen, gilt der Untersuchte als MRSA negativ. Muss das Ergebnis rasch vorliegen (anstehende OP etc.), kann ein Schnelltest (molekulare Methode) durchgeführt werden.

 

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7. Sind die neuen molekularen Schnelltests besser als die klassischen Kulturnachweise?

Als Goldstandard zum Nachweis von MRSA gilt der mikrobiologische kulturelle Nachweis von MRSA. Moderne molekulare Methoden sind sehr vielversprechend und vor allem aufgrund ihrer sehr hohen Schnelligkeit und Sensitivität zum Ausschluss von MRSA-Trägerschaft geeignet. Positive Schnelltestergebnisse müssen kulturell bestätigt werden. Die Bedeutung von positiven Schnelltestnachweisen ohne Kulturnachweis, insbesondere bei Untersuchungen nach Sanierung oder unter einer Antibiotikatherapie ist bisher nicht geklärt und Ziel mehrerer Untersuchungen.

 

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8. Was kostet eine Untersuchung auf MRSA?

Die „gefühlten“ Kosten einer mikrobiologischen Untersuchung zum Nachweis von MRSA sind höher als die realen Kosten. Man kann von Kosten von 3 bis 15 € ausgehen. Wird ein MRSA nachgewiesen, liegen die Kosten bei ca. 35 bis 75 €. In der Folge kommt es zu weiteren Kosten durch notwendige Kontrollabstriche etc.
Jede neue Übertragung von MRSA auf einen weiteren Patienten verursacht Mehrkosten von ca. 3.000 bis 6.000 €. Das Screening von Risikopatienten lohnt sich daher in jedem Fall.

Beachte: Schnelltestverfahren sind z.T. 3 bis 10 Mal teurer als kulturelle Verfahren. Über den Einsatz muss der Mehrwert der deutlich kürzeren Nachweiszeit entscheiden.

 

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9. Ein mikrobiologisches Screening kostet Geld, sind diese Kosten effektiv?

Viele Studien zeigen, dass Screeningprogramme auf MRSA im Krankenhaus kosteneffektiv sind (Karchmer 2002 J Hosp Inf, Jernigan JA 1995. Inf Control Hosp Epidem, Wernitz et al. 2006. J Clin Microbiol., Chaix C, et al. JAMA 1999, Diller et al. 2007).

Jede MRSA-Infektion verursacht bis zu 17.000 € Mehrkosten. Da MRSA sich klonal ausbreitet und 25% der Kolonisationen zu einer Infektion führen, bedeutet jede neue Kolonisation bis zu 4.000 € Mehrkosten. Die durchschnittlichen Kosten für ein Screeningprogramm liegen bei 3 bis 15 € pro Patient. 260 bis 1.300 Abstrichuntersuchungen sind bei Vermeidung von einer einzigen MRSA Übertragung bereits kosteneffektiv.

 

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10. Welche Maßnahmen müssen bei einem Patienten mit (dem Verdacht auf) MRSA im Krankenhaus durchgeführt werden?

 

  • Als MRSA-Patient werden Sie in einem Einzelzimmer oder gemeinsam mit anderen MRSA – Trägern isoliert gepflegt, um eine Weiterverbreitung des Keimes auf andere Personen zu verhindern.
  • Das Personal kommt mit Schutzkittel, Mund-Nasen-Schutz und Handschuhen, ggf. Haube zu Ihnen in das Zimmer. Bevor Personal oder Sie das Zimmer verlassen, wird eine Händedesinfektion durchgeführt. Schutzkleidung wird vorher ausgezogen.
  • Auch Ihre Besucher müssen Schutzkleidung tragen und die Hände beim Verlassen des Zimmers desinfizieren.
  • Ggf. wird bei Ihnen nach Rücksprache mit Ihrem behandelnden Arzt eine Sanierungstherapie (s. u.) durchgeführt.
  • Es werden bei Ihnen Abstriche vom Nasenvorhof und ggf. vom Rachen, der Region um den Anus und von Wunden u.a. entnommen. Diese werden ins Labor zur Untersuchung geschickt. Findet sich in diesen Abstrichen 3x hintereinander kein MRSA mehr, so gelten Sie als vorläufig “MRSA-negativ”; und die besonderen Hygienemaßnahmen können aufgehoben werden.
  • Denken Sie bitte daran, dass Sie innerhalb von 12 Monaten noch 2-3 mal kontrollieren lassen, ob das Ergebnis weiterhin negativ ist.
  • Erwähnen Sie bei jedem Arztbesuch und Krankenhausaufenthalt, dass sie MRSA-positiv gewesen sind, damit überprüft werden kann, dass der MRSA weiterhin nicht mehr auf Ihrer Haut ist. Dieses Vorgehen dient Ihrem eigenen Schutz.

 

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11. Wie lässt sich MRSA nachweisen?

MRSA kann man auf der Haut, Schleimhaut der Nasenvorhöfe, im Rachen, unter den Achseln, dem Haaransatz, in der Leiste, und im Stuhl/Rektum, bei Infektionen in der Wunde, im Blut und im Urin nachweisen. Am häufigsten werden Nasenvorhof, Rachen und Wunde untersucht. Eine solche Untersuchung erfolgt mittels Abstrichtupfer. Die durchschnittlichen Kosten eines solchen Abstrichtupfers liegen bei ca. 3 € bis 15 € (siehe Frage 6 und 8).

 

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12. Kann MRSA sich ausbreiten?

Ja. MRSA kann auf andere Patienten überragen werden. Häufig verliert sich der MRSA wieder von der Haut. Nur wenn jemand eine verletzte Haut (Wunden u.a.) hat oder sehr krank ist und zusätzlich ein schwaches Immunsystem hat kann es zu einer Infektion kommen. Die einfache Übertragung reicht in der Regel nicht aus, damit MRSA dauerhaft auf der Haut des “Empfängers” bleibt, was wiederum Voraussetzung für weitere Übertragungen wäre und durch die regelmäßige Händedesinfektion nicht kontrollierbar ist. Dies geschieht bei Vorliegen bestimmter Risikofaktoren. Nicht der einfache Träger, sondern der “Überträger” oder “Spreader” ist epidemiologisch von Interesse. Da Patienten im Krankenhaus nicht selten mehrere Risikofaktoren besitzen, übertragen sich MRSA zwischen Patienten im Akutkrankenhaus am einfachsten.

Noch einmal mit aller Deutlichkeit!: Vorsicht!, lassen Sie sich nicht zu dem Gedanken verleiten, dass sich MRSA bei jedem nur erdenklichen Kontakt übertragen lässt. Alle Überlegungen hierzu sind meist theoretischer Natur und übersehen, dass die Übertragung eines MRSA-Erregers nicht mathematischen, sondern biologischen Gesetzmäßigkeiten folgt und folgende Grundvoraussetzungen notwendig sind:

  1. Ausreichende Zahl MRSA Bakterien auf der Haut des MRSA-Trägers,
  2. Direkter und wiederholter Kontakt (Exposition) mit kolonisierten Körperoberflächen des MRSA Trägers,
  3. Übertragung ausreichend vieler MRSA-Bakterien vom einen zum anderen Patienten,
  4. Erreichen der Haut/Scheimhaut der Kontaktperson,
  5. Vermehrung und Durchsetzung der MRSA Bakterien auf der Haut der Kontaktperson,
  6. Vorliegen von Risikofaktoren bei der Kontaktperson (Antibiotika, Wunden, Katheter etc.).

Sie sehen, die Übertragung von MRSA ist bei einmaligem Kontakt kaum möglich. Die Wahrscheinlichkeit steigt bei häufigem und intensiven Kontakt oder wenn aufgrund medizinischer Maßnahmen (endotracheales Absaugen bei Besiedlung der Lungen) sehr hohe Mengen an MRSA freigesetzt werden. Aus diesem Grund sind besondere Schutzmaßnahmen im Krankenhaus notwendig.MRSA kann zwar in der Umgebung überleben und von dort auf die Haut eines Menschen gelangen. Hierzu ist jedoch auch wieder ein häufiger, mehrmals täglicher Kontakt notwendig. Diese Situation findet sich nur in Gemeinschaftseinrichtungen. Dort sind aus diesem Grund besondere Flächendesinfektionsmaßnahmen notwendig.

 

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13. Was bedeutet “MRSA-Kontaktpatient”?

Wenn Sie MRSA-Kontaktpatient sind, bedeutet dies, dass Sie mit einem MRSA-Träger das Zimmer teilen oder geteilt haben. Somit besteht die Möglichkeit, dass auch Sie mit diesem Erreger besiedelt sind. Um dies auszuschließen oder auch zu bestätigen, müssen auch bei Ihnen einmalig Abstriche zur Untersuchung auf MRSA entnommen werden. Bei zukünftiger Wiederaufnahme in ein Krankenhaus geben Sie bitte an, dass Sie bereits einmal Kontakt zu einem MRSA-Patienten hatten, damit Ihr Besiedlungsstatus zu Ihrem eigenen Schutz und zum Schutz Ihrer Mitpatienten überprüft werden kann.

 

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14. Wie werden MRSA übertragen und wie kann das vermieden werden?

Die Übertragung von MRSA erfolgt wie oben erklärt vor allem im Akutkrankenhaus. Die Übertragung erfolgt dabei fast immer durch Kontakt und äußerst selten über Tröpfchen und nicht über die Luft. Wichtigste Maßnahme, um eine Übertragung zu vermeiden, ist zu wissen, ob jemand MRSA-Täger ist. Hierfür müssen jedoch Abstrichuntersuchungen durchgeführt werden. Zusätzlich werden dann nur im Krankenhaus besondere Vorsorgemaßnahmen (Schutzkittel, Mundschutz, Handschuhe, ggf. Haarschutz, Einzelzimmer) angewandt, um eine Verbreitung auf andere Patienten auszuschließen. Alle diese Maßnahmen sind weder im Alten- /Pflegeheim, noch in der Arztpraxis, im Rettungswagen und schon gar nicht zu Hause notwendig. Abhängig von der Tätigkeit sind die Anwendung von überlegter Standardhygiene (Vermeidung von Kontakt zu Wunden, Reihenfolge von Behandlungen oder Tätigkeiten, Händehygiene u.a.) und situationsangepasste Hygienemaßnahmen vollkommen ausreichend.

 

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15. Kann man MRSA behandeln?

Ja. Obwohl MRSA resistent gegen die meisten Antibiotika ist, gibt es so genannte Reserveantibiotika, die zur Therapie von MRSA einsetzbar sind. Diese Antibiotika werden in der Regel nur im Krankenhaus verabreicht. In jedem Fall muss MRSA zusätzlich von der Haut und Schleimhaut der Patienten entfernt werden (so genannte Sanierungstherapie), damit die Grundlage für künftige Infektonen mit diesem Erreger eliminiert wird.

 

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16. Was bedeutet Sanierung?

Die so genannte Sanierung oder Sanierungstherapie dient der Entfernung der MRSA-Bakterien von der Haut und den Schleimhäuten des Trägers. Bei gesunden Menschen ohne Risikofaktoren lässt sich MRSA aus seinem Hauptreservoir, dem Nasenvorhof leicht entfernen. Hierzu werden antibiotisch oder antiseptisch wirksame Nasensalben angewendet. Innerhalb weniger Tage ist der MRSA entfernt und der Erfolg der Sanierung ist mittels Abstrichtupfer zu bestätigen. Die Erfolgsrate dieser einfachen Sanierung ist sehr hoch und dauerhaft. Liegen sanierungshemmende Faktoren vor (Wunde, Katheter etc.), muss häufig zunächst die Heilung bzw. Beendigung des Faktors abgewartet werden, bevor die endgültige MRSA-Sanierung angegangen wird. Dennoch kann in dieser Phase eine Sanierungstherapie zur Keimreduktion sinnvoll sein, um durch Verminderung einer MRSA Besiedlung (z.B. in der Nase) eine MRSA Infektion (z.B. einer bisher nicht verkeimten Wunde) zu vermieden.

 

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17. Wie lange kann sich MRSA auf der (Schleim-) Haut des Menschen halten?

Die Dauer der Besiedlung hängt davon ab, ob sanierungshemmende Faktoren wie ein Ulcus, Katheter oder Antibiotikagabe vorliegen. Eine Sanierung ist dann seltener erfolgreich und der Patient kann bis zu 40 Monate und länger MRSA tragen. Ohne sanierungshemmende Faktoren gelingt eine Sanierung in den meisten Fällen innerhalb von 2 Wochen. Ohne sanierungshemmende Faktoren und ohne Sanierung kann die Trägerdauer bis zu 1 Jahr und länger dauern.

 

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18. Wie lange muss ein MRSA-Träger im Krankenhaus in einem Einzelzimmer mit zusätzlichen Hygienemaßnahmen gepflegt werden?

Alle Anstrengungen richten sich auf die Therapie der Grunderkrankung (z.B. Wunde, Decubitus) und der anschließenden Sanierung des MRSA-Trägers, um den MRSA von der Haut und der Schleimhaut des Patienten wegzubekommen. Der behandelnde Arzt entscheidet gemeinsam mit dem Arzt für Mikrobiologie und dem Arzt für Hygiene wie lange eine Sanierung durchgeführt werden muss. Die besonderen Hygienemaßnahmen müssen nur im Krankenhaus solange durchgeführt werden, bis der MRSA nicht mehr auf der Haut/Schleimhaut nachgewiesen wird. Abhängig von der Grunderkrankung (z.B. Wunde) kann die Sanierungstherapie Tage, Wochen oder auch länger dauern. Sie muss in jedem Fall auch nach Entlassung aus dem Krankenhaus weitergeführt und kontrolliert werden, auch wenn zunächst die Heilung der Grunderkrankung im Vordergrund steht.

 

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19. Müssen bei Entlassung eines MRSA-Patienten besondere Schutzmaßnahmen beachtet werden?

 

  • Krankentransport
  • Zum Umgang mit MRSA-Trägern im Alten-/Pflegeheim liegen klare Empfehlungen der KRINKO Kommission am RKI vor. MRSA-Träger müssen nicht grundsätzlich isoliert gepflegt werden, situationsangepasste Hygienemaßnahmen reichen aus und erweiterte Maßnahmen sind nur in seltenen Fällen bei direktem Kontakt notwendig. Die konsequente Weiterführung einer Sanierungstherapie steht im Vordergrund. Diese kann zunächst in der Heilung der Grunderkrankung (Wunde, Decubitus) bestehen, bis die eigentliche MRSA-Sanierung (s.o.) erfolgt.
  • Auch in der Arztpraxis sind in keinem Fall Maßnahmen wie im Krankenhaus notwendig. Hier ist eine gute Praxislogistik (MRSA-Patient nicht im überfüllten Wartezimmer waten lassen) und konsequente Standardhygiene (u.a.) Händedesinfektion) erforderlich. Auch hier liegt der Schwerpunkt auf der konsequenten Weiterführung einer Sanierungstherapie. Diese kann zunächst in der Heilung der Grunderkrankung (Wunde, Decubitus) bestehen, bis die eigentliche MRSA-Sanierung (s.o.) erfolgt. In jedem Fall muss eine Erfolgskontrolle der endgültigen MRSA-Sanierung erfolgen.
  • Träger von klassischen MRSA, die im Krankenhaus erworben werden, stellen für ihre Angehörigen keine Gefahr dar. Kontaktpersonen, die offene Wunden haben oder stark immunsupprimiert sind, sollten die persönliche Hygiene – nicht nur wegen des MRSA- peinlich einhalten. Schwangere sind nicht besonders gefährdet und sollten neben guter persönlicher Körperhygiene nach Kontakt mit einem MRSA-Patienten die Hände waschen.
  • Allgemein sind die Maßnahmen analog zur Heimrichtlinie anzuwenden. Beim direkten Umgang mit infizierten Wunden, Sekreten, Stuhl etc. sollten Schutzmaßnahmen wie Handschuhe angewendet und eine anschießende Händedesinfektion durchgeführt werden. Bitte fragen Sie hierfür im Einzelfall den behandelnden Arzt, einen Hygieniker/Mikrobiologen.

Während des Krankentransports ist eine Übertragung auf das Personal nur möglich wenn es zu intensivem Kontakt oder direkter Exposition des Personals bei Verbandwechsel oder Intubation kommt. Aus diesem Grund ist nur bei diesen zuletzt genannten Situationen ein Mundschutz durch das Personal zu tragen. (Ausnahme: Aufenthalt im MRSA-Patientenzimmer). Ansonsten ist nur bei direktem Kontakt das Tragen von Handschuhen und eines Schutzkittels erforderlich. Nach Ausziehen der Schutzkleidung ist eine sofortige Händedesinfektion erforderlich. Das Tragen von weißen flüssigkeitsdichten Schutzoveralls mit Kapuze und Atemhalbmaske/Mundschutz sind beim Transport von MRSA-Patienten zu unterlassen. Der übertriebene Schutz führt zur Verunsicherung von Angehörigen oder Mitbewohner und zu unnötigen Kosten. Diese sollten gezielt zum konsequenten Einhalten von Standardhygiene, Händedesinfektion und Fortbildung genutzt werden.

 

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20. Ist es gefährlich, in demselben Raum mit einem MRSA-Patienten zu sein?

In aller Deutlichkeit: Für gesunde Menschen ist das Risiko einer MRSA-Infektion (ausgelöst durch klassische im Krankenhaus erworbene MRSA – haMRSA) verschwindend gering. Natürlich, bleibt wie bei allen Infektionen ein medizinisches Restrisiko. So lange Angehörige und Besucher gesund sind, schadet es niemandem, mit einem MRSA-Patienten in einem Raum zu sein. Normaler Kontakt, wie Händeschütteln oder Umarmen sind möglich. Nach Kontakt sollten die Hände vorbeugend gewaschen, ggf. desinfiziert werden.

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21. Warum müssen MRSA Patienten nur im Krankenhaus im Einzelzimmer isoliert werden, nach ihrer Entlassung jedoch weder zu Hause, noch im Altenheim oder in der Arztpraxis?

MRSA können im Krankenhaus aus drei Gründen besonders problematisch sein:

  • Kohortensituation
  • Pflege, häufig intensive Pflege mit hunderten von Handkontakten von Personal von Patient zu Patient.Gegenmaßnahmen: Händehygiene, Handschuhe
  • Bis zu 50% der Patienten erhalten Antibiotika. Dieser antibiotische Selektionsdruck führt dazu, dass MRSA-Träger die Erreger streuen können, MRSA auf der Haut/Schleimhaut von Kontaktpersonen sich leicht etablieren und von dort wieder übertragen werden kann. Personal ist aus diesem Grund relativ geschützt. Der häufige und kontinuierliche Kontakt zu MRSA-Patienten kann dennoch dazu führen, dass Personal zum Dauerträger wird.Gegenmaßnahmen: Kontrollierte Antibiotikagabe
    1. Kontinuierliche Anwesenheit von vielen Patienten, die z.T. stark immunsupprimiert oder operiert und beatmet usw. sind; MRSA können sich ohne Maßnahmen über Wochen bis Monate in Krankenhäusern ausbreiten.

Gegenmaßnahmen:

    1.  besondere Hygienemaßnahmen (Handschuhe, Mundschutz, Schutzkittel, u.a.), Isolation im Einzelzimmer

Fehlt bereits einer der drei genannten Faktoren, kann MRSA nur noch in seltenen Fällen übertragen werden. Einfache Hygiene reicht aus, damit MRSA nicht mehr effizient von Mensch zu Mensch übertragen wird.

 

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22. Kann mein Kind MRSA bekommen, wenn es sich in der Nähe eines MRSA-Trägers befindet?

Gesunde Personen, inklusive Kinder habe ein verschwindend geringes Risiko eine MRSA-Infektion zu bekommen. Lediglich bei so genannten community acquired MRSA [CA-MRSA] sind besonders Kinder und Jugendliche gefährdet. Diese MRSA sind jedoch nicht mit den herkömmlichen, im Krankenhaus erworbenen MRSA zu verwechseln. Sie finden sich nicht bei Alten und Kranken, sondern bei jungen Menschen, die vorher nicht im Krankenhaus gewesen sind.

 

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23. Ich habe MRSA und werde bald entlassen. Was muss ich tun, um meine Familie vor MRSA zu schützen?

Eine begonnene Sanierungstherapie soll nach Entlassung fortgeführt werden. Wenn keine Sanierungstherapie begonnen wurde, sollte eine solche über den Hausarzt durchgeführt werden. Wenn Sie mit MRSA kolonisiert oder infiziert sind, sollten Sie – neben der evtl. Therapie – folgende Maßnahmen beachten, um eine Ausbreitung von MRSA in Ihrer Familie zu verhindern.

  • Befolgen Sie eine gute persönliche Hygiene.
  • Erwähnen Sie gegenüber jedem Pfleger/Schwester oder Arzt bzw. vor und beim nächsten Krankenhausaufenthalt, dass Sie MRSA-Träger waren. So können Maßnahmen getroffen und eine Sanierungstherapie begonnen werden.

 

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24. Warum werden in deutschen Krankenhäusern mehr als die Hälfte der MRSA bei Aufnahme der Patienten nachgewiesen?

Veröffentlichungen zeigen, dass in Deutschland inzwischen mehr als 50% der nachgewiesenen MRSA bereits bei Aufnahme positiv sind. Untersuchungen des genetischen Fingerabdrucks der MRSA bei Entlassung, in Altenheimen, in der Arztpraxis und bei Wiederaufnahme zeigen, dass es sich oft um dieselben MRSA-Stämme handelt, die in diesem Kreislauf der stationären und ambulanten Versorgung zirkulieren. Die mittlere Trägerdauer liegt – abhängig von den vorliegenden Risikofaktoren – zwischen 6 Monaten und 4 Jahre. Das erklärt auch, warum ein Eingangsscreening von so herausragender Bedeutung für die Vermeidung der Verbreitung von MRSA ist. Wird ein MRSA-Träger bei Wiederaufnahme nicht frühzeitig identifiziert und werden keine besonderen Hygienemaßnahmen durchgeführt, dann kann bei jedem Krankenhausaufenthalt MRSA auf weitere Menschen übertragen werden. Der MRSA-Kreislauf dreht sich weiter und wird zu einer steigenden Spirale.

 

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25. Welche sind die Hauptstrategien gegen die Ausbreitung von MRSA?

Grundsätzlich sind folgende Maßnahmen notwendig, um die MRSA-Spirale zu bremsen:

d.h. so viel Antibiotika wie nötig und so wenig wie möglich

  1. 2. Prävention
  1. 3. Surveillance
  1. 4. Therapie und die Sanierung
  1. 5. Aufklärung der Bevölkerung
  1. 6. Netzwerkbildung

 

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26. Was ist mit MRSA-Kreislauf gemeint?

Eine MRSA-Sanierung dauert länger als der durchschnittliche stationäre Aufenthalt eines Patienten. Patienten verlassen daher das Krankenhaus mit MRSA auf ihrer Haut. Das ist für Mitmenschen kein Problem, solange diese keine offenen Wunden haben oder ein stark geschwächtes Immunsystem. Besondere Hygienemaßnahmen bei dieser Art von MRSA sind außerhalb von Krankenhäusern daher nicht erforderlich. Dennoch gibt es ein Problem: Da beim nächsten Krankenhausaufenthalt wieder die Gefahr der Übertragung auf andere Patienten besteht, muss alles getan werden, damit die betroffenen Patienten nicht mehr mit MRSA besiedelt sind (Sanierung, professionelles Wundmanagement). Der MRSA-Patient muss ausgehend vom Akutkrankenhaus, über die Reha-Klinik, den niedergelassenen Arzt, im Alten- und Pflegeheim bis hin zum nächsten Krankenhausaufenthalt unter Einbeziehung der lokalen MRSA-Experten (Ärzte für Mikrobiologie, Ärzte für Hygiene) und der Gesundheitsämter weiter betreut werden. Alle Akteure im Gesundheitswesen müssen entlang des MRSA-Kreislaufs jetzt gemeinsam mithelfen (Gemeinschaftsaufgabe).

 

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27. Warum muss man bei der Sanierung von MRSA-Patienten einen langen Atem haben?

Alle Akteure entlang des MRSA-Kreislaufs müssen mithelfen, MRSA bei den Betroffenen zu behandeln (so genannte Sanierungstherapie, professionelles Wundmanagement). Dies muss auch erfolgen, wenn der Patient keine Infektion hat und der MRSA lediglich auf der Haut des Patienten „wohnt“ (Kolonisation), wobei er keine Erkrankung verursacht. Während im Krankenhaus besondere Hygienemaßnahmen (wie Einzelzimmer und Mundschutz) im Vordergrund stehen, ist außerhalb des Krankenhauses vor allem die konsequente Weiterbehandlung des MRSA von Bedeutung.

Ein MRSA-Patient muss beginnend im Akutkrankenhaus, über die Reha-Klinik, die Arztpraxis, das Alten-/Pflegeheim bis hin zum nächsten Krankenhausaufenthalt, ggf. unter Einbeziehung von MRSA-Spezialisten (Ärzte für Mikrobiologie, Hygieniker) und der Gesundheitsämter kontinuierlich weiter betreut werden, bis der MRSA auf der Haut nicht mehr nachzuweisen ist. Nur durch diese vorbeugende Behandlung kann eine zukünftige Infektion und die Übertragung auf andere verhindert werden. Zur Erfolgskontrolle müssen in jedem Fall Abstriche durchgeführt werden. Die MRSA-Behandlung dauert in der Regel ca. 2 Wochen. Bei Vorliegen von Risikofaktoren mit nachgewiesener MRSA-Verkeimung (z.B. chronische Wunden, Fremdkörper wie Katheter, Antibiotika), muss oft zunächst der Risikofaktor kuriert werden, so dass in seltenen Fällen die MRSA Behandlung erst nach Monaten bis Jahren erfolgreich sein kann. Hier müssen Behandler und Patienten einen langen Atem haben. Bei Vorliegen von Risikofaktoren ohne nachgewiesene Verkeimung (z.B. offene Wunde ohne MRSA Nachweis) und Nachweis einer MRSA Besiedlung an anderer Stelle (z.B. Nase) sollte aber von Anfang an eine Sanierung angestrebt werden, um einer Infektion (z.B. der offenen Wunde) durch MRSA vorzubeugen.

 

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28. Was bedeutet „community acquired“ CA-MRSA?

Die Dimension des MRSA-Problem hat sich seit einigen Jahren verschärft durch das Auftreten von MRSA-Infektionen, die außerhalb des Krankenhauses von gesunden Menschen erworben werden [CA-MRSA]. Letztgenannte stellen eine vollkommen neue Kategorie von MRSA dar und darf nicht mit dem MRSA-Problem in den Krankenhäusern verwechselt werden. CA-MRSA sind in der Lage, auch bei gesunden Menschen außerhalb von Krankenhäusern schwere Infektionen zu verursachen, die in einigen Fällen tödlich enden können (z.B. fatale abszedierende Bronchopneumonien). Früher oder später werden mit CA-MRSA besiedelte oder infizierte Menschen in Krankenhäuser aufgenommen und verschärfen dann dort die bereits schon bestehende MRSA-Situation. Eingangsscreenings und mikrobiologische Diagnostik sind der effektivste Schutz gegen diese Gefahr.

 

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29. Können MRSA-Träger im Krankenhaus gemeinsam in einem Zimmer untergebracht werden? Gilt dies auch für Patienten mit unterschiedlichen MRSA-Genotypen?

Ja. MRSA-Träger können gemeinsam in einem Patientendoppelzimmer untergebracht werden. Dies gilt auch für den Fall, dass unterschiedliche MRSA Genotypen bei den Patienten vorliegen. Die Besiedlung mit zwei unterschiedlichen MRSA-Klonen gilt als sehr seltenes Ereignis und ist zu vernachlässigen. Eine Ausnahme liegt dann vor, wenn es sich bei einem der MRSA um einen hochvirulenten community acquired [CA-MRSA] handelt. Diese besitzen häufig das PVL-Toxin, eine Fusidinsäureresistenz oder gehören bestimmten spa Typen an(z.B. t044, t008, t002 u.a.).

 

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30. Können MRSA-Träger im Krankenhaus gemeinsam in einem Zimmer untergebracht werden, wenn einer von ihnen bereits (an)saniert wird?

Grundsätzlich ja. Natürlich besteht die Gefahr, dass dann Patienten, die sich bereits in einer fortgeschrittenen Phase der Sanierung bestehen, wieder besiedeln durch den Patienten, der erst am Beginn der Sanierung steht. Phase B, C, D (siehe Frage 31) sind so anzupassen, dass die Patientensanierung syntonisiert wird. Die Erfolgsrate der Sanierung ist jedoch niedriger als bei Sanierung im Einzelzimmer.

 

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31. Wie sieht die Sanierung eines MRSA-Trägers aus?

Die endgültige Entfernung von MRSA von der Haut und der Schleimhaut eines Menschen nennt man Sanierung. Liegen Faktoren vor, die das Vorhandensein von MRSA erleichtern (sanierungshemmende Faktoren: Antibiotikatherapie, Wunde, MRSA-Infektion, Katheter etc.) kann eine Sanierung nur in seltenen Fällen erfolgreich sein. Hier steht zunächst die Heilung bzw. Beendigung dieser Faktoren im Vordergrund. Während dieser Zeit angewandte Nasensalben oder Waschungen der Haut können die MRSA-Anzahl im Einzelfall jedoch reduzieren, um einer Infektion vorzubeugen. Doch Vorsicht! Hierdurch kann die Haut/Schleimhaut des Patienten strapaziert werden. Daher ist eine genaue Abwägung notwendig. Liegt kein Risikofaktor vor (z.B. bei Personal, Kindern) oder ist der Risikofaktor beseitigt (Wunde “zugranuliert”) kann mit der endgültigen Sanierung begonnen werden.

Hier muss man sechs Phasen der Sanierung unterscheiden:

  • Phase A (Abstrich): Ein Patient hat ein MRSA-Risiko und muss abgestrichen werden. Liegt kein Besiedlungsstatus der Prädilektionsstellen für MRSA vor, muss vor Behandlung ein Kolonisationsstatus (Nasenvorhof, Rachen, Achseln, Leiste oder Rektum, ggf. Wunde) erhoben werden.
  • Phase B (Behandlung): Liegen beim Patienten keine sanierungshemmende Faktoren vor, bekommt der Patient eine MRSA-Behandlung (Sanierung). Diese erfolgt individuell angepasst und besteht abhängig von der Grunderkrankung aus Anwendung einer antibiotischen Nasensalbe, ggf. Rachenspülung oder Tabletten und eines desinfizierenden Schampoos/Haarspülungen. Die Dauer der Behandlungsphase liegt i.d.R. zwischen 5 und 7 Tagen.
  • Phase C (Pause): Diese Phase ist notwendig, damit Rückstände antimikrobieller Substanzen keine fälschlicherweise negativen Abstrichergebnisse ergeben. Die Dauer dieser Phase kann 2 bis 4 Tage (RKI: 3 Tage) dauern.
  • Phase D (Erfolgskontrolle) Kontrollabstriche: Nutzt man den kulturellen Nachweis, müssen im Krankenhaus 3 Abstriche an drei aufeinander folgenden Tagen an allen vorher MRSA-positiven Lokalisationen erfolgen. Mit dem Labor kann in Einzelfällen über die Möglichkeit eines teilweisen “Poolens” der Abstrichtupfer im Labor (!) gesprochen werden. Bei der Kontrolle ist zunächst nur interessant, ob der Patient MRSA-frei ist. In der Arztpraxis reicht zunächst eine Abstrichkontrolle. Bewohner von Alten- und Pflegeheimen können grundsätzlich ohne Einschränkung an Gemeinschaftsaktivitäten teilnehmen und auch mit anderen Bewohnern das Zimmer teilen. Die gemeinsame Unterbringung eines MRSA-Bewohners mit einem anderen Bewohner ohne MRSA, jedoch mit Risiko zur MRSA-Akquisition (z.B. offene Wunden, Katheter), sollte jedoch unterbleiben.
  • Phase E (Wiederholungsabstriche): Da bekannt ist, dass sich bis zu 50% der Sanierten innerhalb eines Jahres wiederbesiedeln, sind Kontrollabstriche notwendig. Die Abstrichhäufigkeit unterscheidet sich, je nachdem, ob der Patient stationär oder ambulant behandelt wird. Im Krankenhaus werden nach 1 Monat, zwischen dem 3. und 6. bzw. nach 12 Monaten Abstrichkontrollen durchgeführt. In der Arztpraxis erfolgen Kontrollabstriche zwischen dem 3. und 6. Monat und dem 6. und 12. Monat nach Sanierung (Abstrichergebnisse von Krankenhausaufenthalten beachten!)
  • Phase F (Frei): Nach 12 Monaten und negativen MRSA-Abstrichen gilt der Sanierte als MRSA-frei. Er hat jedoch eine positive MRSA-Anamnese und muss bei Aufnahme in ein Krankenhaus gescreent und bis zum Ausschluss prophylaktisch isoliert werden. Im Alten-/Pflegeheim sollte aufgrund der MRSA-Anamnese das Zusammenlegen vormalig kolonisierter Bewohner mit Bewohnern ohne MRSA, aber mit Risiko zur MRSA-Akquisition (z.B. offene Wunden, Katheter) in einem Zimmer möglichst vermieden werden.

 

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32. Welche Bedeutung hat das Eingangsscreening von MRSA-Risikopatienten für das Personal im Krankenhaus?

Personal ist nur dann mit MRSA besiedelt, weil es Kontakt zu MRSA-Patienten hat, ohne sich zu schützen. Das liegt in den allerseltensten Fällen daran, dass Pflegende und Ärzte die Hygienemaßnahmen nicht einhalten. Nein, das liegt vor allem daran, weil Krankenhäuser MRSA-Risikopatienten bei Aufnahme nicht auf MRSA hin untersuchen und damit MRSA nicht für ihr Personal sichtbar machen.

Nochmal! Im Krankenhaus kann man sich nur vor einer MRSA-Besiedlung schützen, wenn man besondere Maßnahmen einhält. Diese werden nur dann über die gesamte Dauer des Aufenthaltes und bei allen invasiven Maßnahmen durchführbar, wenn bekannt ist, dass ein Patient MRSA hat. Dies ist umso wichtiger, wenn in der Region, in der das Krankenhaus liegt, hochvirulente community-acquired MRSA zirkulieren. In jedem Fall gelten zum Schutz des Personals vor MRSA die Angaben der TRBA 250.

 

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33. Wann muss Personal auf MRSA hin untersucht werden?

Gesundes Personal muss nur dann auf MRSA untersucht werden, wenn es MRSA-Überträger ist. Dies kann im Krankenhaus, seltener im Alten- /Pflegeheim notwendig sein. In der Arztpraxis, im Krankentransportdienst und zu Hause ist ein vorbeugendes Screening von Personal weder sinnvoll noch hygienisch notwendig. Nochmal in aller Deutlichkeit! Nicht der kurzzeitige MRSA-Träger, sondern der echte MRSA-Überträger ist von Bedeutung und sollte vom MRSA saniert werden. Ein routinemäßiges Screening von Personal oder Screening direkt nach MRSA-Kontakt macht daher keinen Sinn. Hier besteht die Gefahr, dass zufällige Kurzzeitträger identifiziert werden, die nach wenigen Tagen bereits keine Träger mehr sind und damit MRSA auch nicht streuen können. Aus diesem Grund sollten MRSA-Erstisolate von Patienten im Krankenhaus spa typisiert werden. Kommen zwei oder mehr MRSA mit identischem spa-Typ auf einer Station vor, ohne dass ein anderer plausibler Grund für die Übertragung (z.B. gleiche(s) Zimmer/Nasszelle) vorliegt, dann liegt es nahe, dass ein MRSA-Überträger auf der Station arbeitet. In diesem Fall ist ein Screening des als Überträger in Frage kommenden Personals sinnvoll. Mit dieser Vorgehensweise kann viel Geld gespart und Ärger von Personal fern gehalten werden.

 

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34. Warum kommt es zur Wiederbesiedlung bei sanierten Patienten?

Die Wiederbesiedlung mit MRSA kann unterschiedliche Ursachen haben (z.B. frustrane Sanierung, inadäquates Sanierungskonzept bei Vorliegen von sanierungshemmenden Faktoren, Wiederbesiedlung durch mit MRSA-kolonisierte Haushaltskontakte, Neubesiedlung durch neuen MRSA, zusätzliches MRSA-Reservoir). Um die Ursache verstehen zu können, kann eine spa-Typisierung der beiden Isolate (vor und nach Sanierung) sinnvoll sein. Nach Recherche der möglichen Ursachen der Wiederbesiedlung kann nach Rücksprache mit einem MRSA-Experten ein zweiter Sanierungszyklus durchgeführt werden. Bei einem zweiten Sanierungszyklus kann in Einzelfällen zusätzlich auch eine gegen MRSA wirksame systemische Antibiose notwendig werden, die in jedem Fall mit einem Facharzt für Mikrobiologie abgestimmt werden muss.

 

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35. Warum sind MRSA in den Niederlanden so viel seltener als in Deutschland?

In den Niederlanden wurde bereits zu Beginn der 1980er Jahre mit der Bekämpfung von MRSA begonnen. Seitdem werden Richtlinien umgesetzt, die eine Suche (search) nach MRSA besiedelten Patienten, eine konsequente Kontaktisolation von MRSA-Patienten im Krankenhaus und eine nachhaltige Dekontamination (destroy) des Keims bei MRSA-positiven Patienten beinhalten. Diese Strategie wird deshalb auch „search and destroy policy“ genannt. In Deutschland wurden die Verbreitungsdynamik von MRSA und deren Bedeutung als Verursacher von Krankenhaus-assoziierten Infektionen erst später erkannt, so dass sich MRSA vor der Einführung von MRSA-Bekämpfungsmaßnahmen schon weit ausbreiten konnten. Zusätzlich geben niederländische Forschergruppen an, dass der Verbrauch von Antibiotika in den Niederlanden sehr niedrig sei, was einen positiven Effekt auf den Entstehungsdruck von multiresistenten Erregern hat. Begünstigt wird die Senkung der MRSA-Rate in den Niederlanden daher durch die größere allgemeine Akzeptanz der als notwendig erachteten Präventionsmaßnahmen, der konsequenten Auditierung von Einrichtungen wie Krankenhäusern, dem sehr zurückhaltendem Antibiotikaeinsatz, eine enge Vernetzung von ambulanten und stationären Versorgungseinrichtungen und durch eine konsequente Behandlung von MRSA-Trägern im ambulanten Bereich.
Schließlich muss die unterschiedliche Struktur der beiden Gesundheitswesen berücksichtigt werden. Auf der einen Seite ist in den NL die Anzahl von Patientenbetten pro 1000 Einwohner um ca. 40-50% niedriger als in D, auf der anderen Seite sind Fachärzte nur in Krankenhäusern und Polikliniken verfügbar und nicht in eigener Praxis wie in Deutschland.

 

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36. Was unterscheidet die niederländische „search and destroy“ Strategie von den deutschen MRSA Richtlinien?

Der generelle Umgang mit MRSA Patienten und die angewandten besonderen Hygienemaßnahmen (Isolation, Kittelpflege, Mundschutz, Handschuhe, Händedesinfektion) unterscheiden sich nicht wesentlich. Der Unterschied liegt in der gezielten Suche nach MRSA-Trägern unter den Patienten. In den niederländischen MRSA Richtlinien werden gewichtete (hoch, mittel, niedrig) Risikogruppen definiert, die eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine MRSA Besiedlung besitzen. Dies sind in den NL vor allem Patienten, die innerhalb einer bestimmten Frist in ausländischen Krankenhäusern (in Ländern mit hohem MRSA Vorkommen, wie z.B. Deutschland, Belgien, Japan, UK) stationär behandelt wurden. Diese Patienten werden bis zum Ausschluss einer MRSA Besiedlung prophylaktisch in einem Einzelzimmer kontaktisoliert. Insgesamt geht man davon aus, dass etwa 10-40% der MRSA in niederländischen Krankenhäusern aus ausländischen Krankenhäusern importiert werden. In der deutschen MRSA Richtlinie werden ebenfalls Risikofaktoren definiert, die MRSA wahrscheinlicher machen und es wird ein Abstrich-Screening von Patienten mit diesen Risikofaktoren gefordert. Da MRSA mittlerweile in Deutschland endemisch ist, müssten Patienten, die in einem deutschen Krankenhaus versorgt wurden, ebenfalls gescreent werden.

 

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37. Wieso reicht ein einmaliger Kontrollabstrich nach einer Sanierung von Altenheimbewohner nicht aus, um zu sagen, dass jemand endgültig MRSA-frei ist?

In der Tat ist bekannt, dass bis zu 40% der Patienten nach Sanierung innerhalb der folgenden Monate wieder positiv werden. Die Gründe sind bisher nicht hinreichend geklärt. Diskutiert werden der verbleibende Risikofaktor, ein Neuerwerb von MRSA oder Versagen der Sanierung. Da eine durchschnittliche Trägerdauer von 1 Jahr und länger beschrieben ist, wurde für die EUREGIO festgelegt, dass ein Patient im ambulanten Bereich nach einem einzigen negativen Abstrich (Nasenvorhof, Rachen, ggf. Wunde bzw. vormals positive Stelle) als vorläufig negativ zählt. Endgültig negativ wird er jedoch erst nach einem 2. (3-6 Monate) und einem 3. (6-12 Monate) Abstrich. Während dieser Zeit muss lediglich beachtet werden, dass bei Aufnahme in ein Akutkrankenhaus eine prophylaktische Isolierung bis zum Ausschluss erfolgen muss, da eine positive MRSA-Anamnese vorliegt. In der Arztpraxis, im Altenheim und zuhause sind in dieser Phase keine über die Standardhygiene hinausgehenden Maßnahmen erforderlich.

Die 3 negativen Abstriche an drei aufeinander folgenden Tagen gelten nur zur Entisolierung im Krankenhaus.

aller Akteure im Gesundheitswesen entlang des MRSA-Kreislaufsd.h. die Trennung stationärer und ambulanter medizinischer Versorgung hat für die Menschen viele Vorteile. Gefahren und Probleme wie MRSA müssen aber durch vernetztes Vorgehen angegangen werden. Im Fall von MRSA muss diese Zusammenarbeit entlang des MRSA-Kreislaufs geschehen und alle Akteure, die tagtäglich mit MRSA zu tun haben (Krankenhäuser, Arztpraxen, Laboratorien, Alten- /Pflegeheime, Gesundheitsämter, Krankenkassen u.v.a.) einschließen. sowie die Fortbildung von Personal im Gesundheitswesend.h. jeder muss wissen, was MRSA bedeutet und dass es sich nicht um eine Infektionskrankheit wie Vogelgrippe oder SARS handelt; Außerdem muss jedem klar werden, dass man MRSA nur institutionsübergreifend lösen kann und alle mithelfen müssen.der infizierten bzw. kolonisierten Personen während und insbesondere auch nach dem stationären Aufenthaltd.h. einen langen Atem haben und MRSA Patienten weiterbetreuen. Das kann auch erst einmal die Behandlung der Grunderkrankung bedeuten und danach erst die gezielte Sanierung von MRSA.

  • Die frühzeitige labordiagnostische Identifizierung von Trägern (Screening), um eine nosokomiale Übertragung frühestmöglich zu vermeiden.
  • Typisierung der MRSA, um Transmissionsketten zu erkennen und einen Überblick über die Dynamik der Verbreitung und der Persistenz am Patienten zu gewinnen
    d.h. MRSA ist nicht gleich MRSA. Durch Typisierung können die mehr als 1000 verschiedenen MRSA unterschieden werden.
  • Umsetzung der Hygienemaßnahmen gemäß den gültigen Empfehlungen (insbesondere Händehygiene)
  • Isolierte Pflege aller MRSA-Träger und MRSA-Infizierten im Krankenhaus
    d.h. MRSA kann im Krankenhaus mit normalen Hygienemaßnahmen wie ausschließliches Verlassen auf regelmäßige Händedesinfektion nicht kontrolliert werden.

 

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Stand im Saarland

Besondere Voraussetzungen im Saarland

  • Gesundheitssystem der “kurzen Wege”
  • Öffentliches Gesundheitssystem u.a. basierend auf aktuellen saarländischen Rechtsverordnungen (Saarländische Krankenhaushygiene VO) sowie Infektionsschutzgesetz
  • Öffentlich-rechtliche Körperschaften zur Koordination verschiedener Akteure im Gesundheitswesen

jedoch:

  • derzeit noch keine koordinierten Programme zur Information und Beratung von Krankenhäusern, Praxen und Patienten
  • noch keine Risikodaten für MRSA-Besiedlung bei Aufnahme in saarländische Krankenhäuser
  • noch kein Sentinel-System zur Erfassung von MRSA im ambulanten Bereich
  • noch keine molekular-epidemiologische Zuordnung neuer Isolate von Patienten mit Erst-MRSA-Nachweis

daher… Netzwerkinitiative MRSAarNetz jetzt!

Reserveantibiotika

Reduzierte Empfindlichkeit gegenüber Reserveantibiotika

Ein weiteres, in den letzten Jahren mit MRSA assoziiertes Problem ist das Auftreten von Isolaten mit reduzierter Empfindlichkeit gegenüber den Haupt-Reserveantibiotika, den sogenannten Glykopeptiden, deren wichtigste Substanz das Vancomycin ist. Entsprechend heissen diese  MRSA Stämme auch “Glykopeptid-intermediäre S. aureus” (GISA) bzw. “Vancomycin-intermediäre S. aureus” (VISA) Stämme. Die herabgesetzte Empfindlichkeit der Erreger gegenüber diesen Substanzen verschlechtert nochmals die therapeutische Beeinflussbarkeit.

CA-MRSA

In den USA und Kanada sind in den letzten Jahren in grosser Zahl Fälle von sogenannten ambulant erworbenen MRSA-Infektionen (engl. “community-acquired MRSA” oder CA-MRSA) aufgetreten. Solche ambulant erworbenen MRSA-Infektionen werden auf dem nordamerikanischen Kontinent im Wesentlichen von einem genetischen Typ von MRSA verursacht, der sich innerhalb von kurzer Zeit auch ausserhalb von Krankenhäusern weit verbreitet hat. Bisher ist unklar, auf welchen Erregereigenschaften diese Verbreitung beruht, und welche besonderen krankmachenden Faktoren dieser Erreger aufweist, jedoch ist diese Entwicklung auch in unserer Region potentiell bedeutsam, und das erste (noch sporadische) Auftreten dieses Erregers auch bei uns gibt Anlass zu aufmerksamer Kontrolle.

Hintergrund

Was ist MRSA?

MRSA steht für “Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus”

Was ist “Staphylococcus aureus”?
Staphylococcus aureus (S. aureus) ist ein bakterieller Erreger, der sich typischerweise bei Mensch und Tier auf Häuten und Schleimhäuten, insbesondere in den Vorhöfen der Nase findet. Man schätzt, dass ungefähr 30% der Menschen S. aureus Träger sind.
S. aureus ist jedoch nicht nur ein Besiedler, sondern insbesondere auch ein wichtiger Erreger von Infektionen wie Haut- und Weichteilinfektionen, Infektionen des Herzens und der Blutgefäße, Knochenmarkeiterungen und Wundinfektionen sowie von Blutstrominfektionen. Tritt eine solche invasive Infektion auf, sind Patienten hoch gefährdet, und die Sterblichkeit an solchen Infektionen kann – abhängig von der Lokalisation und der Schwere der Erkrankung – auch bei Empfindlichkeit des Erregers gegenüber Antibiotika hoch sein.
S. aureus Infektionen können ausserhalb des Krankenhauses, insbesondere jedoch auch in Krankenhäusern und Kliniken auftreten. In diesem Fall spricht man von “nosokomialen” Infektionen. Der Grund hierfür liegt darin, dass Patienten zur Behandlung ihrer Grunderkrankung Behandlungsmassnahmen erfahren, die wiederum mit einem Risiko zum Eindringen von S. aureus einhergehen – wie z.B. Operationen, Anlage von Gefässkathetern, künstliche Beatmung und weitere mehr. Darüberhinaus erleichtern bestimmte Grunderkrankungen oder ihre Komplikationen – wie z.B. Diabetes mellitus – das Auftreten invasiver S. aureus Infektionen bzw. verschlechtern ihren Verlauf.
Alle das zusammengenommen, ist S. aureus ein wichtiger nosokomialer Krankheitserreger, und die Verhinderung seiner Übertragung in unseren Einrichtungen des Gesundheitssystems hat eine hohe Bedeutung.